Whiplashkommissionen

UTDRAG UR WHIPLASHKOMMISSIONENS RAPPORT 2005

 SAMMANFATTNING

Whiplashkommissionen tillsattes sommaren 2002 på initiativ av, och med finansiering från, de fyra stora försäkringsbolagen i Sverige: If, Folksam, Länsförsäkringar och Trygg Hansa. Slutrapporten lades fram 2005. Bakgrunden var att antalet anmälda whiplashrelaterade skador snabbt ökat under 1990-talet, med både mänskligt lidande och ökade samhällskostnader som följd. Kommissionens uppdrag formulerades som att under tre år undersöka problemen med whiplashrelaterade trafikskador vad gäller trafiksäkerhet, medicinsk omvårdnad och försäkringsfrågor. De förslag som föreligger i kommissionens slutrapport baseras på vetenskapligt belagd kunskap på alla dessa områden och på de omfattande diskussioner kommissionen fört med intressegrupper och allmänhet.

Kommissionens ledamöter I kommissionen har sju ordinarie ledamöter ingått och en har varit ständigt adjungerad:

  • Ingvar Carlsson, ordförande
  • Marika Hedin, huvudsekreterare
  • Jan-Åke Brorsson, fd. förbundsdirektör, f.d. Försäkringskassornas förbund
  • Siwert Gårdestig, chef för avd. för sjukförmåner, Riksförsäkringsverket (nuv. Försäkringskassan)
  • Maria L Lundgren, jurist, Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade
  • Nina Rehnqvist, direktör, Statens beredning för medicinsk utvärdering
  • Håkan Danielsson, VD, Länsförsäkringar Liv
  • Annika Lundius, VD, Försäkringsförbundet (ständigt adjungera

 

Hur vanliga är whiplashrelaterade besvär? Över 30 000 personer anmäler nackbesvär efter trafikskada till svenska försäkringsbolag varje år, vilket motsvarar drygt hälften av alla anmälda trafikskador. Enligt Trafikskadenämndens statistik bedöms ca 1 500 personer varje år få en invaliditetsgrad på minst 10% efter olyckan. Försäkringskassans statistik anger att åtminstone 500 personer per år bedöms bli helt arbetsoförmögna till följd av whiplashrelaterade besvär. De whiplashrelaterade personskadorna har under 1990-talet utvecklats till ett samhällsproblem i Sverige. Av de ca 50 000 personer som anmäler trafikskada till försäkringsbolagen varje år utgör personer med whiplashrelaterade symtom över hälften. Av dessa sjukskrivs fler än 6 000 personer för en längre period. Minst 1 500 personer får bestående men av mer allvarlig karaktär, enligt Trafikskadenämndens statistik.

Det är alltså sällsynt att initiala besvär utvecklas till kroniska symtom. De allra flesta som får ont i nacken efter en trafikolycka återhämtar sig helt efter några veckor eller månader. Att antalet personer med bestående men ändå är stort beror på att trafikolyckor är så vanligt förekommande. Därför är whiplashrelaterade trafikskador ett samhällsproblem i Sverige idag.

Ett samhällsproblem – ett samhällsansvar De whiplashrelaterade skador som inträffar i år kommer att kosta det svenska samhället över 4 miljarder kronor. Den helt dominerande delen av dessa kostnader utgörs av ersättningar för inkomstbortfall, till följd av arbetsoförmåga. Problemen växer och de senaste åren har allt fler personer anmält en whiplashrelaterad skada till sitt försäkringsbolag. Det är ett stort och kostsamt problem, som kräver att det svenska samhället tar ett gemensamt ansvar. Whiplashrelaterade skador skiljer sig från andra nack- och ryggproblem: de kostar samhället tre gånger mer i förhållande till sitt antal och hela denna merkostnad kan förklaras av de höga ersättningarna för inkomstbortfall.

 

PROBLEMBESKRIVNING

Vad är whiplashrelaterade besvär? Bilolyckor med så kallat whiplashvåld, ett indirekt halsryggsvåld som kan liknas vid en pisksnärt, har beskrivits länge i den medicinska litteraturen. Men whiplashrelaterade besvär blev ett problem som drabbade många människor först under 1980-talet, både i Sverige och utomlands. Diagnosen blev redan från början omstridd, eftersom det var sällan man kunde konstatera några objektiva fynd vid kliniska undersökningar. Samtidigt vittnar många av dem som drabbas om en rad symtom: nacksmärta, stelhet, känselstörningar, minnes- och koncentrationssvårigheter. I många fall utvecklas dessutom symtomen över tid, fortfarande utan att några medicinska skador kan observeras. Som vid alla sjukdomar finns det också en psykisk komponent när det gäller whiplashrelaterade besvär, vilket är särskilt viktigt att uppmärksamma när det gäller långvarig smärta och värk. I detta avseende liknar kroniska whiplashrelaterade besvär andra smärttillstånd, som till exempel fibromyalgi – med den skillnaden att de inleds med ett trauma, nämligen trafikolyckan. Det har hittills inte funnits någon samsyn bland läkare om hur man bör diagnosticera och beskriva whiplashrelaterade skador. Inte heller kring skademekanismerna råder enighet mellan forskare. Trots försök med experimentella diagnosmetoder kan läkarvetenskapen idag inte med säkerhet fastställa vad symtomen beror på. Detta har lett till att skadorna inte har kunnat ges någon enhetlig diagnos och att synen på vad whiplashrelaterade skador är skiljer sig åt.

Whiplashkommissionen har noterat de olika uppfattningar som framförts om hur orsakerna till att de whiplashrelaterade skadorna ökat så kraftigt under senare år skall tolkas. Vi avvisar dock tanken på att de whiplashrelaterade skadorna inte finns. En rad förklaringar till ökningen av antalet anmälda skador kan föreslås, som förändringar i trafikmiljö, bilkonstruktion och registreringsrutiner. När det gäller skillnader mellan länder spelar också olika vård- och ersättningssystem in.

Vi menar att det är rimligt att utgå från att whiplashrelaterade besvär kan orsakas av en mängd olika skademekanismer, och att en fungerande diagnosmetod för de akuta besvären måste utgå från de upplevda symtomen. Däremot menar vi att de långdragna whiplashrelaterade besvären uppvisar så stora likheter med andra kroniska smärttillstånd, att de inte bör skiljas ut och behandlas på annat sätt.

Att leva med en whiplashrelaterad skada Den som drabbas önskar ofta att det skall finnas en biologisk, eller mekanisk förklaring till besvären – ”något som gått sönder”. Även om symtomen kanske kommit och gått, och utvecklats över tid till något annat än de från början var, upplever den drabbade att det finns en tydlig startpunkt för besvären: ett ”före” och ett ”efter”. Förhoppningen blir då att något skall kunna ”lagas”, och dessutom att man i omvärldens ögon inte skall behöva bevisa sin sjukdom. Att i det läget mötas av läkare och vårdpersonal som diskuterar diffus smärtproblematik, kroniska besvär och rehabilitering där psykologiska komponenter utgör en väsentlig del kan förstärka känslan av att skadan inte erkänns. Det är ur medicinsk synpunkt viktigt att man som skadad snabbt riktar in sig på en konstruktiv rehabiliteringsprocess. Men idag kan vården inte alltid erbjuda incitament för ett sådant beteende. Risken blir därför att den som råkar ut för en whiplashrelaterad skada hamnar i en komplicerad sjukroll, där det blir viktigare att få erkännande av en konstaterad skada, än att fokusera på återhämtning. Konsekvensen kan bli att besvären förvärras.

Rätt diagnos och tidigt omhändertagande Patientens egen upplevelse av mottagandet i vården är också viktig när det gäller möjligheten att bli symtomfri. En korrekt och snabb bedömning, där patientens symtom tas på allvar och sätts in i ett större sammanhang, är en viktig del i hela den process som följer efter en trafikolycka. En tidig diagnos är också viktig på grund av den speciella försäkringssituation som råder efter trafikolyckor. Även om bara en liten del av alla dem som drabbas av nackont efter krockvåld kommer att få mer bestående men, är det för denna grupp viktigt att kunna påvisa att besvären har ett samband med olyckan. Långvariga whiplashrelaterade besvär skiljer sig inte från de besvär som drabbar andra patienter med kroniska rygg- och nackproblem. Men försäkringsmässigt gör det stor skillnad om besvären kommer sig av en trafikolycka eller om de uppkommit av andra orsaker. Whiplashkommissionen har därför verkat för att vi får en samsyn i Sverige om diagnosticering och vård av såväl akuta som långvariga whiplashrelaterade symtom. Kommissionen har i samarbete med Svenska Läkaresällskapet satt samman en expertgrupp, utsedd av representanter från de nio sektioner inom sällskapet som bedömts ha störst kunskaper på området. Expertgruppen har formulerat ett konsensusdokument, som skall kunna användas av läkare och vårdpersonal i hela Sverige. Dokumentet utges som ett särtryck. Det kommer att finnas tillgängligt på apotek, vårdcentraler och sjukhus. Här föreslås en enkel och enhetlig diagnosmetod, som bygger på en förenkling av det vanligaste klassificeringssystemet i Sverige: patienterna indelas i WAD-grader. Detta kompletteras med ett system för självskattning av smärta och en identifiering av om patienten befinner sig i en grupp med särskild risk för långdragna besvär. Tanken i dokumentet är att ta fasta på de många studier som visat ett samband mellan stark initial smärta och senare besvär, samt den ökade risk för långdragna symtom som vissa grupper uppvisat. Det är därför i samband med olyckan – inom några dagar – som diagnosen bör ställas. Konsensusdokumentet betonar också vikten av en patientcentrerad metodik, där dialogen med den som råkat ut för en krock med whiplashvåld utgör en viktig del. En noggrann dokumentation vid undersökningstillfället är central, både för att identifiera eventuella risker för senare besvär, och för att understryka att patientens symtom tas på allvar. Med hjälp av konsensusdokumentet kan en tidig tämligen säker diagnos ställas. För den största gruppen som uppsöker akutvård behövs ingen särskild vård och ingen sjukskrivning, endast korrekt information om hur prognosen ser ut och vilka möjligheter till uppföljning som finns i den händelse att besvären inte går över. För den mindre grupp patienter som bedöms vara i riskzonen för mer långdragna besvär erbjuder konsensusdokumentet konkreta rutiner för uppföljning och vidare behandling. Med en sådan enhetlig rutin för diagnostik, kan ett tidigt omhändertagande inriktas på principer om självaktivering och snabb uppföljning. Antalet personer med långdragna besvär kommer genom dessa insatser med största sannolikhet att minskas avsevärt.

Det är också viktigt att minska de potentiella konflikter som idag finns i skaderegleringen. Ett problem utgörs av de medicinska rådgivarnas ställning. Kommissionen rekommenderar att frågan utreds vidare, och de olika lösningar vi finner i Danmark, Norge och Finland utgör här intressanta alternativ till det svenska systemet.

Behovet av mer och bättre vetenskaplig kunskap Ett av de största hindren för kommissionens arbete har varit att kunskapen om de whiplashrelaterade skadorna och deras konsekvenser idag är bristfällig. Vi menar att denna brist bör ses i ett större sammanhang: inom det medicinska forskningsområdet läggs allt för litet resurser på forskning om sjukskrivningar och försäkringsmedicin.

Hur yttrar sig en akut whiplashrelaterad skada? I den akuta fasen är stelhet i nacken ofta ett första symtom, som sedan följs av smärta i nacken och/eller huvudet. Ibland kommer smärtan först. Det är en klinisk erfarenhet att de flesta symtom uppkommer inom ett dygn, och inom tre dygn (72 timmar) menar många forskare att en eventuell whiplashrelaterad skada kommer att ha givit sig till känna på något sätt.  Tanken är då att de initiala symtomen är tecken på någon form av vävnadsskada. I ett senare skede kan andra symtom och besvär utvecklas, men dessa har då föregåtts av en akut symtombild. Det är detta som givit upphov till den i Sverige så kallade ”72-timmarsregeln”, dvs. att den som vill kunna påvisa att senare besvär har samband med en trafikolycka (t.ex. för sitt försäkringsbolag), måste hänvisa till någon form av akuta symtom i samband med olyckan. Många forskare hävdar att ett rimligt tidssamband bör finnas mellan trafikolyckan och en symtombild

Vad kan whiplashrelaterade akutsymtom bero på? Det är sällsynt att med hjälp av vanlig röntgen upptäcka förändringar i skelettet och ligamenten efter trafikolycka med whiplashvåld. Ibland kan vissa röntgenundersökningar visa att segment i nacken är instabila, dvs. att nackens ligament uppvisar skador. I studier av avlidna personer har mikroskopisk teknik använts för att konstatera små skador på nacken, diskar och facettleder. Dessa skador skulle eventuellt kunna ge upphov till smärta och andra symtom, och syns inte på vanlig röntgen. Andra forskare har efter diagnostiska försök med blockeringar av olika platser i nacken föreslagit att just facettlederna i nacken skulle vara orsak till smärtan. 11 I den kliniska undersökningen av patienter med whiplashrelaterade besvär brukar oftare antas att besvären kommer från muskulatur eller bindväv, alltså så kallade mjukdelsskador. Då är det rimligt att anta att dessa skador skall läka enligt den så kallade traumatiska principen, dvs. patienten bör bli helt återställd efter några veckor. Vissa läkare vill därför inte tala om whiplashrelaterade skador utan istället använda begreppet nackstukning. Mer långdragna besvär skulle då snarare bero på den förväntan patienten har på möjligheterna till återhämtning, samt på den livssituation patienten befinner sig i. I en sådan beskrivning diskuteras dock inte en eventuell relation mellan akut smärttillstånd och senare kronisk smärta. Andra studier, baserade på omfattande svenskt försäkringsmaterial, har kunnat visa på ett statistiskt samband mellan dem som uppvisar akut smärta i nacke, rygg och huvud efter en olycka, och dem som senare utvecklar långdragna besvär. I senare utvärderingar har just kopplingen mellan stark tidig smärta och senare problem fått starkt stöd. Det finns också forskning som diskuterat om de kognitiva besvär som ofta rapporteras av personer med whiplashrelaterade tillstånd kan hänga samman med att hjärnan skadas i samband med trafikolyckan. Den smäll som huvudet kan utsättas för vid trafikolyckan kan då ha skadat nervsystemet, vilket påverkar hjärnans funktioner. Sammanfattningsvis kan det med största sannolikhet uppstå en mängd olika typer av skador i nacken efter ett whiplashtrauma, och trots att viss forskning hävdat motsatsen, kan vi idag inte koppla en klinisk bild till en viss typ av skada. Inte heller skademekanismerna är klarlagda. De trafikforskare som studerat huvudets och nackens rörelse har inte kunnat påvisa att det rör sig om en typ av rörelse som orsakar en typ av skada. Det är istället rimligt att utgå från att whiplashrelaterade besvär kan uppstå genom en mängd olika skademekanismer.

Relationen mellan akuta och bestående besvär. De whiplashrelaterade skadorna är komplicerade också av en annan orsak. Relationen mellan de akuta besvären och de mer bestående symtomen är ofta diffus. En akutsmärta i nacken kan senare spridas till större delar av rygg och armar. Smärtan kan övergå i kronisk värk som i sin tur leder till en ökad allmän smärtkänslighet. Stelheten kan övergå i starkt begränsad rörelseförmåga. Kognitiva besvär – problem med minne och koncentration – beskrivs av många personer med denna symtombild, liksom en rad psykiskt definierade problem. I forskningslitteraturen finns en mängd symtom beskrivna hos patienter med kroniska whiplashrelaterade besvär. Dessa inkluderar:

  • Smärta och smärtspridning
  • Begränsad nackrörlighet
  • Diskdegeneration
  • Ökad muskelspänning
  • Neurologiska symtom, som känselstörning i armen
  • Otoneurologiska symtom, som visar sig som störningar i ögats rörelsefunktion
  • Psykologiska problem, som depression, och posttraumatisk stress
  • Kognitiva svårigheter Alla dessa symtom kan dock enligt många forskare beskrivas som följdtillstånd av kronisk smärta.

QTF (Quebeck Task  Forse, Kanadensisk rapport) definierade ”whiplashrelaterad skada” på följande sätt: Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism of energy transfer to the neck. It may result from rear-end or side-impact motor vehicle collisions, but can also occur during diving or other mishaps. The impact may result in bony or soft-tissue injuries (whiplash injury), which in turn can lead to a variety of clinical manifestations (Whiplash-Associated Disorders, WAD).

Sammanfattningsvis kan en intensiv värk i akutskedet vara en varningsflagga för bestående besvär. Andra riskfaktorer är kön, ålder, placering i bilen vid olyckstillfället, typ av bil och förekomst av tidigare smärta. Men det finns inget tvärsäkert sätt att peka ut den som vid akuttillfället riskerar långvariga symtom – vilket gör behovet av en enkel men effektiv diagnosmetod än viktigare.

Det finns flera problem med att det visat sig svårt att ställa en snabb och säker diagnos på de whiplashrelaterade skadorna. Dels gäller det frågan om skyndsam och effektiv medicinsk behandling. De flesta studier visar att personer som drabbats av akuta whiplashrelaterade symtom bör vara aktiva snarare än passiva.

ATT LEVA MED EN WHIPLASHRELATERAD SKADA

Den som lever med en whiplashrelaterad skada idag upplever ofta att mycket tid måste ägnas åt att ”bevisa” sin skada. Många whiplashskadade vittnar om hur viktigt det är att bli tagen på allvar och att inblandade läkare och försäkringshandläggare inte ifrågasätter symtomens allvar.

Senare, om besvären trots allt blivit mer bestående, utvecklas ofta en bredare symtomflora. Många av dem som kontaktat kommissionen berättar om yrsel, sömnlöshet, koncentrationssvårigheter och domningar. Det är inte ovanligt att den skadade då börjar en jakt genom vårdapparaten på förklaringar till just dessa specifika symtom: det värsta, menar många, är att inte få en konkret fysisk förklaring till vad man upplever. De funderar över orsaken till sina besvär: yrsel kanske kan bero på problem med balanssinnet, koncentrationssvårigheter på lättare hjärnskador, domningar kan komma sig av att nerver kommit i kläm. Många drabbade accepterar inte de förklaringar som sjukvården i Sverige ofta ger: att alla dessa symtom kan betraktas som sekundära till smärtan. Istället är det vanligt att söka alternativa sätt att erhålla diagnoser, kanske också utomlands – vilket de svenska landstingen eller Försäkringskassan inte betalarför om metoden inte anses vetenskapligt utvärderad. Återigen kan den skadade uppleva att inte bli tagen på allvar och att mötas av misstro. Ett annat viktigt tema i de inkomna berättelserna utgörs av upplevelsen att leva med ständig smärta. Tillvaron förvandlas för många snabbt till hopplöshet. Livet blir en enda lång jakt på stunder av relativ smärtlättnad. Den oförutsägbara karaktären hos kroniska smärttillstånd är ett stort problem för många som hört av sig till kommissionen. Även om en dag upplevs som helt symtomfri, kan nästa dag innebära sådan smärta att det är svårt att ta sig ur sängen. Skadade menar att det blir svårt att planera sitt liv, både med avseende på arbete och sociala relationer. Drabbade ger uttryck för en stark oro inför framtiden. Den kroniska smärtan påverkar allt i livssituationen: inte bara arbetsförmågan, utan också relationerna till omvärlden, familjen och vännerna. I flera av de inkomna breven beskrivs en gradvis självpåtagen isolering: att helt enkelt inte orka umgås med andra människor, eftersom smärtan hela tiden bestämmer hur man mår. I berättelser som inkommit beskrivs hur känslan av att inte blir trodd kan leda till att både den drabbade och familjen ägnar mycket tid åt att argumentera med företrädare för vård och försäkringssystem. Ibland utvecklas detta till ett stort arbete där många timmar går åt till att jaga intyg, skriva ansökningar och tala i telefon. Väntetiderna till specialistkliniker för smärtbehandling inom vården är långa. Ansökningar om ersättning för vård utomlands tar tid att behandlas av landstingen eller Försäkringskassa. Kassans utredningar av arbetsförmågan tar tid. Skaderegleringen i det egna försäkringsbolaget tar tid.

För att få tillgång till vård och till ekonomisk ersättning ur trygghetssystemen, måste patienten verkligen definieras av läkare som sjuk. Då blir diagnoser och olika former av behandlingar, tillsammans med sjukintyg från läkare, helt centrala.

Så som systemet nu är utformat, blir i realiteten incitamentet att så snart som möjligt återgå i arbete (trots vissa kvarstående besvär) begränsade. Den som skadats kan uppleva att han eller hon ”tvingas” av systemet att hela tiden ”bevisa” sin skada, för att få den hjälp systemet kan erbjuda. Att hela tiden behöva visa hur dåligt man mår och att vara ständigt uppmärksam på förändringar i symtombilden återkommer i de brev, mejl och telefonsamtal som inkommit till Whiplashkommissionens kansli. En följd av det är att skapandet av en sjukdomsidentitet riskerar att ta en allt större plats i den whiplashskadades liv.

För den som drabbats av whiplashrelaterade symtom handlar sjukdomsupplevelsen enligt de brev och telefonsamtal som inkommit till kommissionen om att försöka översätta sin egen upplevelse av sjukdomstillståndet till en biologisk definition, dvs. att få bekräftelse på att verkligen ”vara sjuk” genom en biologiskt inriktad diagnos (t.ex. att något ”gått sönder” i nacken). Som vi konstaterat i föregående kapitel är det svårt att fastställa sådana skademekanismer, och diagnosmetoderna för just whiplashrelaterade skador har istället i första hand utgått från de symtom patienten upplever.

SAMHÄLLSKOSTNADER

Whiplashrelaterade skador kostar samhället tre gånger mer än andra rygg- och nackproblem, och hela denna merkostnad kan förklaras av de höga ersättningarna för inkomstbortfall. En stor vinst, både för de enskilda som drabbas av whiplashrelaterade besvär, och för samhället, skulle göras om fler personer med whiplashrelaterade besvär återgick i arbete.

Under 1990-talet har alla de stora försäkringsbolagen redovisat en ökning av antalet whiplashrelaterade trafikskadefrågor. Såväl Länsförsäkringar som Folksam, som vardera försäkrar ungefär en fjärdedel av de svenska bilägarna, har uppskattat att antalet sådana fall har ökat med minst 50% sedan mitten av 1990-talet. Försäkringsbolagens utgifter representerar dessutom bara en del av den totala samhällskostnaden. Sjukvård, rehabilitering, individuella kostnader, utbetalningar av inkomstersättningar från arbetsgivare och det allmänna försäkringssystemet – allt detta måste tas i beräkningen vid en uppskattning vad de whiplashrelaterade symtomen kostar Sverige.

En kombination av de sifferuppgifter som Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets (nuvarande Försäkringskassans) material ger, och en beräkning av antalet whiplashskadade ur den större grupp i vilken diagnosen tillhör, ger följande uppskattning: kostnaden under ett år för de whiplashrelaterade fall som konstaterats är ungefär 1,5 miljarder kronor, medan beräkningarna framåt i tiden – vad de nytillkomna whiplashrelaterade skadorna under ett år kommer att kosta samhället fram till pensionen – blir 4,6 miljarder kronor.

Över fyra miljarder kronor motsvarar en kostnad på 1 000 kronor per bil i Sverige. För trafikförsäkringen får det till exempel stora konsekvenser att en enskild typ av skada belastar ersättnings81systemet så hårt, något som drabbar alla försäkringstagare i Sverige. För svenska arbetsgivare kostar trafikskadorna också stora summor, framför allt då de orsakar långtidssjukskrivingar på heltid. I det allmänna försäkringssystemet ökar hela tiden antalet personer med sjukersättning efter trafikolycka vilket belastar samhällsekonomin mer för varje år som går. Kunde bara hälften av de personer som idag förklarats arbetsoförmögna på grund av whiplashrelaterade besvär komma åter i arbete, skulle samhället spara miljarder varje år – resurser som bland annat kunde användas till en effektivare vård och rehabilitering. Det skulle möjliggöra en drägligare tillvaro för ännu fler personer med långvariga whiplashrelaterade symtom.

VIKTEN AV TIDIGA INSATSER

Åtgärdsförslag En liten minoritet av alla dem som drabbas av whiplashrelaterade symtom i samband med en trafikolycka får varaktiga besvär. Med ett tidigt omhändertagande som bygger på principer om självaktivering och snabb uppföljning, kan antalet personer med kroniska besvär minska. Whiplashkommissionen föreslår att:

  • Den diagnosmetod av whiplashrelaterade skador som arbetats fram av Svenska Läkaresällskapets medicinska expertgrupp börjar användas i Sverige: WAD delas in i grad 1-3, med särskilt fokus på neurologiska besvär och stressymtom
  • Patienterna delas in tre grupper beroende på risk för långdragna besvär, baserade på självskattad smärta och kartläggning av patientens allmäntillstånd
  • Whiplashrelaterade skador förutsätts ge någon form av symtom i samband med olyckan
  • För de allra flesta är råd om självaktivering tillräckligt
  • Riskpatienter identifieras och följs upp innan besvären blivit kroniska
  • Implementering och utvärdering av tidigt omhändertagande prioriteras av svenska landsting i högre grad än vad som sker idag

Principer för ett tidigt omhändertagande Ungefär 20% av dem som uppger att de har ont i nacken i samband med en bilolycka är sjukskrivna för en kortare period (från ett par dagar upp till ett par månader). Av dessa är det sedan en mindre grupp som fortfarande har besvär ett år efter olyckan. Ungefär 30 000 personer per år anmäler att de varit utsatta för whiplashrelaterat krockvåld i Sverige. Varje år bedöms minst 1 500 människor ha bestående men av mer allvarligt slag (10% medicinsk invaliditet, eller mer) till följd av sådant våld, och av dessa bedöms ca 500 personer som permanent arbetsoförmögna. Det är alltså inte mer än 6% av alla som anmäler sin skada som får långvariga besvär, och inte mer än drygt 1,5% som blir helt arbetsoförmögna. Vi har flera gånger i denna rapport kunnat konstatera att även om det finns ett mörkertal är risken att drabbas av långvariga besvär liten efter en krock med whiplashvåld.

Svenska Läkaresällskapets expertgrupp

Expertgruppen slår fast att skademekanismerna kan variera när det gäller whiplashrelaterade skador, liksom art och svårighetsgrad av kliniska besvär, objektiva undersökningsfynd, psykiska och fysiska reaktionsmönster och förekomst av prognostiska faktorer för utveckling av långdragna besvär. Allt detta gör att det är svårt att behandla patienter med akuta whiplashrelaterade symtom efter en enhetlig schablon. Diagnosen och det tidiga omhändertagandet bör därför utgå från symtomen och hur dessa kan sättas i samband med risken för långdragna besvär. Men en viktig princip är att diagnosen bör sättas i samband med att trafikolyckan skett, eller kort tid därefter. Kommissionens och Svenska Läkaresällskapets expertgrupp redovisar i sitt dokument att det i vissa sammanhang har hävdats att symtomdebut måste föreligga inom 72 timmar efter olyckan för att symtomatologin ska anses ha samband med whiplashvåldet. Något vetenskapligt bevis för en definitiv tidsgräns finns dock inte. Gruppen anser emellertid att det är rimligt att fastslå att symtom och kliniska fynd som är relaterade till ett whiplashvåld skall debutera inom några dygn efter traumat.

Beskrivningen av olyckan är viktig och inleder diagnosen. Därefter undersöks smärtutbredning, stelhet, domningar eller andra neurologiska symtom. Tecken på stress och oro noteras liksom eventuella sömnstörningar. Det är viktigt att patienten själv får skatta sin smärtupplevelse vid undersökningstillfället, eftersom stark smärta i samband med olyckan är en av de viktigaste prognostiska faktorerna för senare besvär. Eventuella tidigare smärt- eller nackbesvär kartläggs liksom aktuell arbetssituation.

De patienter som fortfarande efter 1-3 månader har ont och problem med att återgå i arbete bör bedömas på vårdcentral av ett multimodialt team. Inte bara läkare utan också sjukgymnast, psykolog och kognitiv beteendevetare skall helst ingå i denna grupp, eftersom det akuta smärttillståndet nu kan riskera att utvecklas till besvär av mer kronisk art. Det är viktigt att patienten involveras i detta bedömningsarbete och att man gemensamt fattar beslut om en eventuell remiss till smärtklinik. Ansvaret för att remissen skickas iväg och att smärtbehandlingen följs upp måste också blir tydligt för alla inblandade.

Att det tar tid att genomföra ändringar i sättet att tänka kring vård och omsorg är naturligt. Whiplashkommissionen menar dock att alla beslutade omvårdnadsprogram på regional nivå – som det i Västra Götalandsregionen – måste följas av en medveten implementerings- och utvärderingsprocess.

REHABILITERING AV PERSONER MED LÅNGVARIGA BESVÄR

Åtgärdsförslag Efter 6–12 månader bedöms en whiplashrelaterad skada som kronisk, vilket innebär att vissa besvär troligen kvarstår. Då inträder en annan princip för hur symtomen skall behandlas. Idag erbjuds bra smärtrehabilitering på många svenska kliniker, men vårdplatserna är för få och väntetiderna långa.

Nya diagnosmetoder Kunskaperna om vilka faktorer som ökar respektive minskar riskerna för en kronisk utveckling vid whiplashrelaterad smärta är mycket begränsade idag. Det är heller inte sällsynt att man i kliniskt arbete möter föreställningar om att den kroniska smärtan inte skulle ha ett neurobiologiskt underlag (dvs. att det inte skulle finnas några förändringar i den smärtande muskulaturen). Men från djurstudier vet man att vissa ämnesomsättningsförändringar och ökningar av olika markörer som förhöjs vid skada kan framkalla smärta. Man tror sig också veta att känsligheten hos nervvävnaden som signalerar smärta kan ökas genom närvaro av vissa substanser och genom frisättning av olika ämnen i kroppen (som till exempel mjölksyra, eller laktat), som sker då musklerna arbetar. När man lider av ett kroniskt smärttillstånd brukar detta åtföljas av ständiga muskelsammandragningar. Det är därför angeläget att nya diagnosmetoder utvecklas som på olika sätt försöker fånga in vilka ämnen som frigörs i kroppen vid kroniska smärttillstånd, och hur dessa påverkar smärtupplevelsen. Det skulle förbättra dagens diagnosmetoder om man genom sådana objektiva fynd kunde ringa in smärtans natur. Det skulle också vara en viktig hjälp i planeringen och genomförandet av en bättre och effektivare rehabilitering. Whiplashkommissionen har delfinansierat ett försök vid Hälsouniversitetet i Linköping (som sker isamarbete med ett forskarlag i Köpenhamn) där man mätt olika substanser i kroppen på 20 försökspersoner med kroniska whiplashrelaterade besvär. Försökspersonerna har kontrollerats både vid vila och vid statiskt arbete, och de har jämförts med en frisk kontrollgrupp och en grupp med så kallad kronisk yrkesrelaterad trapeziusmyalgi, alltså allmänt smärttillstånd som har sitt ursprung i till exempel förslitningsskador. Frågan som ställdes var vilka substanser som kunde observeras och hur dessa kunde relateras till smärtintensiteten. Studien visade på flera skillnader i muskulaturen hos patienter med kronisk WAD i jämförelse med en frisk kontrollgrupp. Skillnaderna var relaterade till metabolismen, cellskada samt anti-inflammatorisk aktivitet. En intressant observation var att WAD-gruppen inte heller har samma mönster av förändringar som personerna med kronisk värk till följd av förslitningsskador. Detta skulle kunna tyda på att den whiplashrelaterade smärtan ser annorlunda ut – men det är ännu så länge för litet underlag för att dra några säkra slutsatser utifrån dessa observationer.

Det finns dock vissa aspekter som lyfts fram som unika för de whiplashrelaterade tillstånden. Vi har redan understrukit vikten av att fastställa om patienten verkar lida av posttraumatiska stressymptom.

En annan iakttagelse är att personer med whiplashrelaterad skada i vissa studier visat sig vara sjukskrivna/arbetsoförmögna i högre grad än andra smärtpatienter, trots effektiv smärthantering och en i övrigt lyckad rehabilitering. En ytterligare faktor att ta hänsyn till, som också nämnts ovan, är att en pågående försäkringsprocess kan betraktas som hinder för en effektiv rehabilitering. Det blir svårt att inrikta arbetet på anpassning till den nya livssituationen, innan försäkringsfrågorna är avslutade.

Principer för ersättning Den privata trafikskadeförsäkringen är utformad enligt skadeståndsrättsliga principer. Det innebär i juridiska termer att en trafikskada behandlas enligt skadeståndslagen, där principen är att ersätta den skadelidande ekonomiskt som om skada inte hade uppstått. I praktiken betyder detta att den privata trafikskadeförsäkringen skall ”fylla på” de belopp som betalas ur det allmänna försäkringssystemet, så att skadeståndslagens princip följs. Dessutom ersätter trafikskadelagstiftningen också vad som kallas den ideella skadan, dvs. kompenserar den skadade för ”lyte och men” och särskilda kostnader. Enligt skadeståndslagen skall den ekonomiska ersättningen beräknas individuellt för varje enskild person. Det betyder att varje trafikskadad person skall ersättas enligt en individuell beräkning av skadans omfattning och art, hur stor arbetsoförmågan blir och vilken ekonomisk situation den skadade skulle ha befunnit sig i om skadan inte hade skett. För allvarligare trafikskador har vi i Sverige en särskild juridisk instans, Trafikskadenämnden, som gör en oberoende bedömning av ersättningen från de privata trafikförsäkringarna. En liknande konstruktion finns i Finland. Medicinsk invaliditet Om en person efter en trafikolycka får bestående men, görs i trafikskadeförsäkringen en bedömning av hur funktionsnedsättande den bestående skadan anses vara ur medicinsk synpunkt. Detta behöver inte stämma överens med graden av arbetsoförmåga. Den skadade kan ju t.ex. förlora en hand och ändå kunna arbeta heltid. I lagtexten definieras medicinsk invaliditet som fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning oberoende av orsak och utan hänsyn till den skadades yrke, fritidsintressen eller andra speciella förhållanden. I praktiken har den medicinska invaliditeten fått direkt betydelse för hur den ideella skadan kompenseras – t.ex. förlusten av handen – vilket ger ett bestående ”lyte och men” och också kan leda till ”särskilda olägenheter” (till exempel anspänning i arbetet). Dessutom kan man bli kompenserad för det som kallas ”sveda och värk”. I denna post ingår bland annat en kompensation för ”fysiskt och psykiskt lidande” under den akuta sjuktiden, vilken brukar sammanfalla med sjukskrivningstiden. Det finns ett medicinskt tabellverk som ger procentsatser för funktionsnedsättningen för en rad olika skador. Dessa procentsatser är kopplade till ett antal schablonbelopp av de ideella ersättningarna. De skadade får helt enkelt olika stora summor för olika typer av skador.

När det gäller trafikskador kompliceras dessa alltså av att den skadelidande skall få ersättning ur två olika försäkringssystem. Dessa system skall anpassas till varandra, vilket innebär att skadereglerarna vid de privata bolagen måste samla information om de ersättningar en skadad erhåller ur det allmänna försäkringssystemet och också, där det är aktuellt, från arbetsgivaren. Först därefter kan bolaget beräkna hur stor ersättningen ur trafikskadeförsäkringen kan bli – ett beräkningsarbete som inte är okomplicerat.

Det händer att konflikt uppstår när det gäller bedömningen av hur invalidiserande en skada egentligen är – den behandlande läkaren kan komma till en annan slutsats än de medicinska rådgivarna.

Sambandsfrågan För att få ersättning från trafikförsäkringen skall orsaken till skadan vara en trafikolycka. I många är fall är denna så kallade sambandsfråga relativt oproblematisk. När det gäller whiplashrelaterade skador, har den visat sig svårare. Det gäller särskilt fall där symtomen visar sig först lång tid efter olyckan, och där dokumentation om initiala besvär saknas. Som diskuterats ovan i rapporten, kan de whiplashrelaterade skadorna ge upphov en rad diffusa symtom: smärta, yrsel, sömnproblem, kognitiva besvär osv., som kan skifta över tid för den enskilde. Långvarig kronisk smärta påverkar kroppens olika system vilket kan ge alla dessa symtom, och det är därför rimligt att behandla utdragna whiplashrelaterade besvär som ett kroniskt smärttillstånd. Problemet är att symtomen inte är unika för personer med en whiplashrelaterad skada: ca 10% av svenska folket lider av någon form av återkommande nacksmärta, med samma symtombild som personer med whiplashrelaterade besvär, men orsakade av ålder, felaktig arbetsställning, överansträngning på fritiden, stress osv. Att whiplashrelaterade besvär överensstämmer med de nackproblem många svenskar lider av är inget problem ur behandlingssynpunkt. Däremot kan inte orsaken till besvären avgöras bara genom att studera symtomen. Trots vissa försök med magnetröntgenfotografering och matematiska beräkningar baserade på olyckans art, finns idag inget tillförlitligt sätt att påvisa någon särskild ”whiplashrelaterad skada” annat än genom symtombilden. Och denna symtombild delas alltså av många andra svenskar med nackbesvär. Det innebär att det privata försäkringsbolaget och försäkringstagaren måste komma överens om att det faktiskt är en trafikolycka som orsakar besvären – inte arbetsställning, åldersförslitningar osv. För många personer med whiplashrelaterad skada blir detta inte ett problem, eftersom det finns dokumentation från primärvården och de tidiga kontakterna med försäkringsbolaget där en tidig smärta kan användas som tecken på att problemen uppstått i samband med trafikolyckan. Men för de personer som av någon anledning inte fått några besvär dokumenterade i samband med olyckan, och som efter en lång tidsrymd – ibland flera år – får nackont, domningar och yrsel kan det blir svårare. Hur skall försäkringsbolaget kunna avgöra om detta är ”vanliga” nackbesvär eller symtom efter en olycka?

Försäkringsbolagens medicinska rådgivare får en avgörande roll, och debatten om deras arbete har under senare år varit intensiv. De medicinska rådgivarnas roll har ifrågasatts, då de inte står under Socialstyrelsens tillsyn.

När det gäller den komplicerade sambandsfrågan finns ytterligare ett olyckligt incitament för den trafikskadade att söka en lång, sammanhängande sjukskrivning – vilket kan leda till att tidiga besvär blir kroniska. Får en skadelidande efter flera års skadereglering sedan ett beslut om att besvären inte räknas som orsakade av en trafikolycka, blir den ekonomiska situationen radikalt annorlunda än den hade blivit om sambandet hade godtagits.

Det är inte mer än ca 150 fall per år som hamnar i domstolarna, men de får mycket uppmärksamhet i medierna. Här brukar också frågan om försäkringsbolagens medicinska rådgivare diskuteras eftersom deras utlåtanden ställs mot intyg skrivna av andra läkare som gör en annan bedömning av invaliditetsgraden.

Men erfarenheten visar alltså i praktiken att domstolarna i Sverige ofta instämt i försäkringsbolagens slutsatser när det gäller samband. Därför är Whiplashkommissionen av den uppfattningen att rättsprocesser i enskilda fall inte är vägen att gå när det gäller att förenkla och effektivisera skaderegleringen inom trafikskadelagen. Många av de skadelidande som hört av sig till Whiplashkommissionen har heller inte klart för sig att man som enskild tar en ekonomisk risk när man driver process i Sverige. Man riskerar att få betala stora belopp för egna och försäkringsbolagens rättegångskostnader, om man förlorar processen. Att den rättsliga prövningen ofta pågår i flera år kan också förvärra hälsan för den skadelidande, och den ekonomiska situationen kan bli än mer ansträngd.

Vid en jämförelse av ersättningsmöjligheterna för nackbesvär kan konstateras, att om orsaken till besvären är en trafikskada, står ersättningsmöjligheterna i en särställning jämfört med andra orsaker. Full kompensation lämnas för både inkomstbortfall – vilket blir särskilt märkbart för den som tjänar mer än 7,5 basbelopp/år – och för kostnader och den ideella skadan.

ETT NYTT FORSKNINGSOMRÅDE Whiplashkommissionen har gjort en inventering av svensk medicinsk och försäkringsmedicinsk forskning om whiplashrelaterade skador. Den aktuella forskningen har sedan legat till grund för bland annat slutsatserna i rapportens olika kapitel. Men på flera områden har vetenskaplig kunskap av tillräckligt hög kvalitet saknats. Trots att de whiplashrelaterade skadorna utgör ett allvarligt problem för det svenska samhället, med stort mänskligt lidande och avsevärda kostnader som följd, har forskare inte satsat på området. Vi vet idag för litet om vad långvariga whiplashrelaterade besvär beror på, och hur de bäst behandlas. I detta kapitel anges några riktlinjer för hur en satsning på forskning om whiplashrelaterade besvär och deras behandling bör se ut.

Flera av de svenska studier som idag publiceras om diagnosticering och behandling av whiplashrelaterade skador grundar sig i själva verket på ett så litet patienturval att deras resultat måste betraktas som mycket osäkra. Men så är det inte bara i Sverige, utan också i andra länder. I ett internationellt sammanhang har det visat sig att kliniska studier av hög kvalitet och tillförlitlighet inom detta område är sällsynta.

Oavsett hur frågorna besvaras kan man konstatera, att det svenska samhället behöver mer och bättre kunskap om de whiplashrelaterade skadorna, om deras orsaker, effekter och behandling. Denna nya kunskap är nödvändig både för att minska människors lidande och för att minska de resurser whiplashrelaterade besvär kostar samhället. Det föreligger ett stort behov av ökad forskning kring grundläggande faktorer bakom smärtuppkomst och funktionsstörningar, samt om diagnostiska metoder och behandlingsprinciper vid whiplashrelaterade besvär. Det är alltså angeläget att förbättra incitamenten till vetenskaplig forskning på området.

Vilken roll spelar psykiska faktorer för återhämtningen? Då läkare ställer en diagnos, förbereder en behandling och gör en prognos inför framtiden spelar psykosociala faktorer en stor roll. En rad internationella studier har understrukit att psykiska problem efter trafikolyckor är vanliga. 86 Under senare år har flera forskare velat använda termen post-traumatiskt stressymtom.

Upplevelsen av olyckan har alltså betydelse för möjligheterna att bli frisk efter en trafikolycka. Anne Söderlund har visat att negativa förväntningar inför framtiden utgör en viktig förklaring till den dåliga prognosen hos vissa personer som drabbas av whiplashrelaterade besvär.

MINA EGNA REFLEKTIONER PÅ WHIPLASHKOMMISSIONENS RAPPORT

  • I stort sett samma problem som fanns under Whiplashkommissionens tid finns kvar i dag.
  • Tekniken har förbättrats sedan 2005 för att synliggöra skador i nacken med hjälp av slätröntgen, datortomografi och magnetröntgen. Detta underlättar för behandlande läkare att ställa rätt diagnos. Tyvärr använder svensk sjukvård inte dessa metoder trots att de används i stor utsträckning utomlands.
  • Kompetensbristen inom vården och försäkringsbranschen utgör fortfarande det största hindret för att utveckla hållbara lösningar för nackskadade.
  • Om den samlade symtombilden hos kroniskt nackskadade kan härledas till ett skadetillfälle är det lätt att särskilja denna grupp patienter från övriga patienter även om symtomen till och från finns bland befolkningen.
  • Efter publiceringen av rapporten har andelen godkända skadeståndsanspråk minskat kraftigt.

Till externa länkar.